Preguntas de Salud Ocupacional para el residentado médico y ENAM

Question 1

Varón de 55 años, con 30 años de experiencia como minero subterráneo en la región de Junín, con antecedente de tabaquismo activo (20 paquetes/año). Acude a consulta por disnea progresiva de esfuerzo y tos crónica con expectoración blanquecina de 2 años de evolución, que ha empeorado en los últimos 6 meses. Al examen físico: crepitantes finos bilaterales en bases pulmonares, murmullo vesicular disminuido. Radiografía de tórax: opacidades nodulares bilaterales de predominio en lóbulos superiores (tipo p/q según clasificación ILO), con algunas confluencias y calcificaciones hiliares "en cáscara de huevo". Espirometría: patrón restrictivo moderado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

Accepted Answer

Silicosis complicada. El paciente presenta una historia laboral de exposición prolongada a polvo de sílice (minero subterráneo), síntomas respiratorios crónicos y progresivos, y hallazgos radiológicos clásicos como opacidades nodulares bilaterales de predominio en lóbulos superiores, confluencias (indicando silicosis complicada) y calcificaciones hiliares "en cáscara de huevo". La espirometría con patrón restrictivo es consistente. Todos estos elementos son patognomónicos de silicosis. La silicosis complicada se define por la presencia de opacidades mayores de 1 cm, o confluencias de nódulos, como se describe en la radiografía.

La tuberculosis pulmonar es un diagnóstico diferencial importante en mineros y puede coexistir con silicosis (silicotuberculosis), pero los hallazgos radiológicos primarios descritos (opacidades nodulares difusas, calcificaciones en cáscara de huevo) son más característicos de silicosis. Para tuberculosis, esperaríamos ver infiltrados, cavitaciones o un patrón miliar. El cáncer de pulmón es un riesgo aumentado en pacientes con silicosis y tabaquismo, pero la radiografía no describe una masa tumoral o nódulo solitario, sino un patrón difuso de enfermedad pulmonar intersticial. La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) se caracteriza por un patrón de neumonía intersticial usual (NIU) en la tomografía, con predominio basal, panal de abeja y bronquiectasias por tracción, lo cual difiere del patrón nodular y las calcificaciones hiliares descritas en este caso; además, la clara exposición ocupacional descarta su naturaleza "idiopática".

Question 2

Mujer de 35 años, médico residente de cirugía en un hospital de alta complejidad de Lima, acude a consulta de medicina ocupacional refiriendo agotamiento emocional intenso, sensación de despersonalización hacia sus pacientes y colegas, y una disminución marcada en su sentido de realización personal. Estos síntomas han progresado en los últimos 6 meses, afectando su desempeño laboral y su vida familiar. No tiene antecedentes de trastornos psiquiátricos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este contexto ocupacional?

Accepted Answer

Síndrome de Burnout. El síndrome de Burnout (síndrome de desgaste profesional) se caracteriza por tres dimensiones: agotamiento emocional, despersonalización (cinismo o insensibilidad hacia los demás) y baja realización personal o profesional. Es común en profesiones de ayuda, como los médicos, especialmente en entornos de alta demanda como las residencias. Aunque los síntomas pueden superponerse con la depresión o la ansiedad, el burnout está específicamente relacionado con el contexto laboral y se manifiesta con estas tres características distintivas. El trastorno de depresión mayor es un diagnóstico clínico más amplio, mientras que el trastorno de ansiedad generalizada se enfoca en la preocupación excesiva. El trastorno de estrés postraumático se asocia con un evento traumático específico.

Question 3

Varón de 32 años, minero artesanal en la región de Madre de Dios por 5 años, con antecedente de manipulación de mercurio para la amalgamación de oro sin equipo de protección personal. Acude por temblor intencional progresivo en manos, irritabilidad, insomnio y cambios de humor. Al examen físico se observa gingivitis y sialorrea. No hay antecedentes familiares de trastornos neurológicos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Intoxicación crónica por mercurio (Hidrargirismo). La exposición crónica a mercurio metálico, común en la minería artesanal en Madre de Dios, puede causar hidrargirismo. Los síntomas incluyen temblor intencional (erethismo), cambios neuropsiquiátricos como irritabilidad, insomnio, labilidad emocional ('síndrome del minero loco'), y síntomas orales como gingivitis y sialorrea. La enfermedad de Parkinson presenta temblor en reposo, bradicinesia y rigidez, con un perfil de síntomas diferente. El trastorno de ansiedad generalizada no explica el temblor intencional, la gingivitis o la exposición ocupacional. La intoxicación por plomo tiene síntomas gastrointestinales y neurológicos diferentes (neuropatía periférica motora, cólicos abdominales, ribete de Burton).

Question 4

Varón de 58 años, trabajador minero de socavón por 30 años en Cerro de Pasco, con antecedente de tabaquismo de 10 paquetes/año. Acude a consulta por disnea progresiva de esfuerzo y tos crónica con expectoración blanquecina de 5 años de evolución, que se ha exacerbado en los últimos 6 meses. Al examen físico se auscultan crepitantes bibasales y presenta hipocratismo digital bilateral. La radiografía de tórax muestra opacidades pequeñas, redondeadas y difusas predominantemente en campos pulmonares superiores, con algunas coalescencias y calcificaciones hiliares 'en cáscara de huevo'. La espirometría revela un patrón obstructivo leve (FEV1/FVC < 0.7). ¿Cuál es el diagnóstico ocupacional más probable en este paciente?

Accepted Answer

Silicosis crónica complicada. La silicosis crónica se presenta en trabajadores expuestos a sílice cristalina (mineros de socavón) por más de 10-20 años, con disnea y tos progresiva. Los hallazgos radiográficos clásicos incluyen opacidades pequeñas, redondeadas y difusas predominantemente en campos pulmonares superiores, y las calcificaciones hiliares 'en cáscara de huevo' son altamente sugestivas de silicosis. La presencia de algunas coalescencias sugiere una forma complicada. La asbestosis se asocia a exposición al amianto y típicamente presenta opacidades irregulares en bases pulmonares y engrosamiento pleural. La sarcoidosis pulmonar es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa desconocida, aunque puede tener un patrón radiográfico similar, no tiene la relación directa con exposición ocupacional a sílice y las calcificaciones en cáscara de huevo no son típicas. La tuberculosis pulmonar es un diagnóstico a considerar en mineros por su inmunosupresión y contacto, pero los hallazgos radiográficos de opacidades redondeadas difusas y calcificaciones hiliares en cáscara de huevo son más específicos de silicosis, aunque la coexistencia de ambas es frecuente (silicotuberculosis).

Question 5

Mujer de 30 años, trabajadora en una fábrica de reciclaje de baterías en Arequipa durante 3 años, acude por cuadro de fatiga, irritabilidad, cefalea y dolor abdominal tipo cólico recurrente de 2 meses de evolución. Refiere que sus compañeros de trabajo también presentan síntomas similares. Al examen físico: palidez de piel y mucosas, línea gingival azul-grisácea (línea de Burton) en encías. Hemograma: hemoglobina 9.8 g/dL, VCM 78 fL, HCM 25 pg. Frotis de sangre periférica: punteado basófilo. Niveles de plomo en sangre: 65 µg/dL. ¿Cuál es la intervención terapéutica inicial más adecuada para esta paciente?

Accepted Answer

Retiro inmediato de la exposición al plomo y quelación con succímero (DMSA) oral. El cuadro clínico de fatiga, irritabilidad, cefalea, dolor abdominal cólico, anemia microcítica con punteado basófilo y la línea de Burton, en una trabajadora de reciclaje de baterías, es muy sugestivo de intoxicación crónica por plomo. Un nivel de plomo en sangre de 65 µg/dL es elevado y requiere intervención. El tratamiento inicial más adecuado, según las guías, es el retiro inmediato de la fuente de exposición y la quelación. El succímero (ácido dimercaptosuccínico o DMSA) es un agente quelante oral de elección para niveles de plomo en sangre entre 45-69 µg/dL en adultos, con buena tolerabilidad y eficacia. La transfusión de hematíes no aborda la causa de la anemia y es innecesaria si no hay compromiso hemodinámico severo. El EDTA cálcico intravenoso se reserva generalmente para casos de encefalopatía por plomo o niveles muy elevados (>70 µg/dL) o en pacientes que no toleran la vía oral. La deferoxamina es un quelante de hierro, no de plomo, por lo que no es el tratamiento apropiado.

Question 6

Mujer de 45 años, digitadora por 20 años en una oficina bancaria de Lima, acude a consulta por dolor, parestesias y debilidad en los tres primeros dedos de la mano derecha, que empeoran por la noche y durante su jornada laboral. Refiere alivio parcial al sacudir la mano. Al examen físico, los signos de Tinel y Phalen son positivos en la muñeca derecha. Se observa atrofia leve de la eminencia tenar. La electromiografía confirma un retraso en la conducción nerviosa del nervio mediano a nivel de la muñeca. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Síndrome del túnel carpiano. Los síntomas de dolor, parestesias y debilidad en los tres primeros dedos, con empeoramiento nocturno y durante la actividad laboral repetitiva (digitación), junto con los signos de Tinel y Phalen positivos y la atrofia de la eminencia tenar, son características clásicas del síndrome del túnel carpiano. La electromiografía confirma el atrapamiento del nervio mediano. La radiculopatía cervical C6-C7 podría causar síntomas similares, pero generalmente con dolor irradiado desde el cuello y sin los signos específicos del túnel carpiano. La epicondilitis lateral (codo de tenista) causa dolor en el epicóndilo lateral del codo, no en la muñeca o los dedos. La tendinitis de De Quervain afecta los tendones del pulgar y la muñeca, con dolor a la abducción y extensión del pulgar, diferente a la distribución de los síntomas de la paciente.