Preguntas de Reumatología para el residentado médico y ENAM

Question 1

Paciente de 58 años con artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato 15 mg semanales desde hace 6 meses, atendida en el Hospital Rebagliati. Acude por astenia, palidez y disnea de esfuerzo progresiva. El hemograma muestra Hb 9.0 g/dL, VCM 115 fL, leucocitos 3000/uL, plaquetas 90 000/uL. No recibe suplementación con ácido fólico. ¿Cuál es la causa más probable de la alteración hematológica?

Accepted Answer

Toxicidad medular por metotrexato con déficit funcional de folatos. La macrocitosis (VCM 115 fL) con pancitopenia en un paciente en metotrexato sin suplementación de ácido fólico orienta a toxicidad medular por antagonismo del folato. La anemia de enfermedad crónica es normocítica-normocrómica. El síndrome de Felty cursa con neutropenia y esplenomegalia, no macrocitosis. La hemólisis autoinmune produce aumento de reticulocitos e hiperbilirrubinemia. Conducta: suspender metotrexato, administrar ácido folínico y reevaluar.

Question 2

Paciente con hemoptisis, hematuria, proteinuria y TC que muestra sinusitis crónica con granulomas cavitados pulmonares. ANCA-c positivo. ¿Cuál es el método diagnóstico de CONFIRMACIÓN más adecuado?

Accepted Answer

Biopsia del órgano afectado (renal, pulmonar o nasal) demostrando vasculitis necrotizante granulomatosa. Aunque el ANCA-c (anti-PR3) tiene alta especificidad, el diagnóstico definitivo de granulomatosis con poliangeítis requiere biopsia que muestre la triada histopatológica: vasculitis necrotizante de pequeños vasos, inflamación granulomatosa y necrosis geográfica. La biopsia renal típicamente muestra glomerulonefritis pauci-inmune. Anti-MBG descarta síndrome de Goodpasture, que es otro diagnóstico diferencial pero no el confirmatorio aquí.

Question 3

Varón de 55 años con fiebre, hemoptisis, disnea y rinorrea sanguinolenta de 3 semanas. Al examen: crepitantes bilaterales y costras nasales. Creatinina 2.8 mg/dL, sedimento con hematuria dismórfica. ANCA-c (anti-PR3) positivo 1:320. TC de tórax: nódulos cavitados. ¿Cuál es el tratamiento de INDUCCIÓN más adecuado para enfermedad severa (compromiso renal y pulmonar)?

Accepted Answer

Ciclofosfamida o rituximab asociados a glucocorticoides a dosis altas. La granulomatosis con poliangeítis (Wegener) con compromiso orgánico mayor (renal, pulmonar) requiere inducción con ciclofosfamida o rituximab más glucocorticoides a dosis altas (pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona 1 mg/kg). Metotrexato y micofenolato solo se usan en formas no severas. Azatioprina se usa en mantenimiento, no en inducción. El rituximab es hoy preferido por su seguridad en inducción (RAVE, RITUXVAS).

Question 4

Varón de 30 años con lumbalgia de 3 meses que mejora con actividad y empeora en reposo, rigidez matutina >60 minutos, talalgia. Radiografía de pelvis: sacroileítis bilateral grado II. PCR elevada, HLA-B27 positivo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Espondilitis anquilosante. Los criterios ASAS para espondiloartritis axial exigen dolor lumbar inflamatorio (inicio <45 años, mejora con ejercicio, rigidez matutina, nocturno) más sacroileítis radiográfica o HLA-B27 con otras características (entesitis, como la talalgia de Aquiles). Este caso cumple ambos brazos. La hernia discal es mecánica, empeora con actividad. La osteoartritis es edad avanzada. La fibromialgia no produce sacroileítis ni PCR elevada.

Question 5

Mujer de 40 años con xerostomía y xeroftalmia de 2 años, caries múltiples, parotidomegalia bilateral recurrente. Anti-Ro/SSA y anti-La/SSB positivos. Schirmer <5 mm/5 min. ¿Cuál estudio confirma MEJOR el diagnóstico histológico?

Accepted Answer

Biopsia de glándula salival menor con focus score ≥1 (≥1 foco linfocitario/4 mm²). Los criterios ACR/EULAR 2016 para Sjögren primario otorgan peso a anti-Ro/SSA (3 pts) y a biopsia de glándula salival menor con focus score ≥1 (3 pts), junto con Schirmer, sialometría y tinción ocular. La biopsia labial es el estándar histológico de confirmación. La IgG4 orienta a enfermedad por IgG4 (diagnóstico diferencial con Mikulicz). La ecografía y RM aportan datos estructurales pero no son diagnósticas por sí solas.

Question 6

Mujer de 45 años con AR diagnosticada hace 5 años, con sinovitis activa en manos y pies pese a metotrexato 25 mg/semana optimizado. DAS28 5.8. PPD negativo, serologías virales negativas. ¿Cuál es la consideración más relevante al elegir el agente anti-TNF a añadir?

Accepted Answer

Adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab y certolizumab tienen eficacia similar en AR, pero etanercept presenta menor riesgo de TB granulomatosa reactivada que los anticuerpos monoclonales. Los cinco anti-TNF aprobados para AR tienen eficacia similar en estudios cabeza a cabeza. Sin embargo, etanercept (receptor soluble) tiene menor incidencia de reactivación de TB y enfermedad granulomatosa comparado con los anticuerpos monoclonales (infliximab, adalimumab). En países con alta prevalencia de TB como el Perú, este matiz influye en la elección. No son intercambiables en perfil de seguridad ni farmacocinética.

Question 7

Varón de 58 años con AR en tratamiento combinado con metotrexato y adalimumab. Presenta neumonías bacterianas recurrentes y un episodio de tuberculosis pulmonar reciente tratada. La actividad de AR está controlada. ¿Cuál es la conducta más adecuada?

Accepted Answer

Suspender el anti-TNF, completar tratamiento antituberculoso y considerar cambio a un biológico de otra diana (rituximab o abatacept) con menor riesgo de reactivación. Los anti-TNF aumentan significativamente el riesgo de reactivación de TB e infecciones granulomatosas. Ante TB activa, se debe suspender el anti-TNF, completar esquema antituberculoso y reevaluar biológicos de mecanismo alternativo como rituximab (anti-CD20) o abatacept (CTLA4-Ig), con menor señal de reactivación de TB. Cambiar a otro anti-TNF mantiene el riesgo. En el Perú la TB es endémica, reforzando esta decisión.

Question 8

Paciente de 35 años sin antecedentes, acude por fatiga y dolor musculoesquelético generalizado de varios meses, con puntos dolorosos típicos. Se sospecha fibromialgia. Desde la perspectiva del Modelo de Atención Integral en Salud (MAIS) del MINSA, ¿cuál es la acción MÁS relevante para abordar su problema?

Accepted Answer

Abordaje biopsicosocial con ejercicio aeróbico, educación, manejo del sueño e intervención cognitivo-conductual. La fibromialgia es un síndrome de sensibilización central sin lesión estructural. Las guías EULAR 2016 y el enfoque del MAIS priorizan intervenciones no farmacológicas: ejercicio aeróbico graduado, higiene del sueño, educación y terapia cognitivo-conductual, integrando la dimensión biopsicosocial. Los opioides están contraindicados. Los estudios de imagen no aportan. La derivación aislada fragmenta el cuidado.

Question 9

Varón de 55 años con fiebre, hemoptisis, disnea, rinorrea sanguinolenta de 3 semanas; crepitantes bilaterales, creatinina elevada, hematuria y ANCA-c positivo. TC: nódulos cavitados. Ya iniciada inducción con rituximab y pulsos de metilprednisolona. ¿Cuál es la terapia de MANTENIMIENTO más adecuada tras lograr remisión?

Accepted Answer

Azatioprina o rituximab a dosis bajas, asociado a reducción progresiva de corticoide. Tras inducción en granulomatosis con poliangeítis severa, el mantenimiento se realiza con rituximab (preferido, estudio MAINRITSAN) o azatioprina, asociado a reducción lenta de glucocorticoides. La ciclofosfamida prolongada se evita por toxicidad acumulativa (cistitis, infertilidad, malignidad). El metotrexato se reserva para formas no severas. La suspensión completa tiene alta tasa de recaída (>50% a 5 años).

Preguntas de Reumatología

2.Paciente con hemoptisis, hematuria, proteinuria y TC que muestra sinusitis crónica con granulomas cavitados pulmonares. ANCA-c positivo. ¿Cuál es el método diagnóstico de CONFIRMACIÓN más adecuado?

4.Varón de 30 años con lumbalgia de 3 meses que mejora con actividad y empeora en reposo, rigidez matutina >60 minutos, talalgia. Radiografía de pelvis: sacroileítis bilateral grado II. PCR elevada, HLA-B27 positivo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

5.Mujer de 40 años con xerostomía y xeroftalmia de 2 años, caries múltiples, parotidomegalia bilateral recurrente. Anti-Ro/SSA y anti-La/SSB positivos. Schirmer <5 mm/5 min. ¿Cuál estudio confirma MEJOR el diagnóstico histológico?

6.Mujer de 45 años con AR diagnosticada hace 5 años, con sinovitis activa en manos y pies pese a metotrexato 25 mg/semana optimizado. DAS28 5.8. PPD negativo, serologías virales negativas. ¿Cuál es la consideración más relevante al elegir el agente anti-TNF a añadir?

7.Varón de 58 años con AR en tratamiento combinado con metotrexato y adalimumab. Presenta neumonías bacterianas recurrentes y un episodio de tuberculosis pulmonar reciente tratada. La actividad de AR está controlada. ¿Cuál es la conducta más adecuada?