Preguntas de Obstetricia para el residentado médico y ENAM

Question 1

Mujer de 35 años, G2P1, con antecedente de un parto vaginal instrumentado previo, ingresa en trabajo de parto. Después de un período expulsivo de 45 minutos, nace la cabeza fetal sin dificultad. Sin embargo, se observa que el hombro anterior no desciende y la cabeza del bebé se retrae hacia el periné (signo de la tortuga). La madre está pujando activamente. ¿Cuál es la maniobra inicial más apropiada para manejar esta complicación?

Accepted Answer

Aplicar presión suprapúbica y realizar la maniobra de McRoberts. El cuadro clínico descrito, con el 'signo de la tortuga' después del nacimiento de la cabeza, es característico de una distocia de hombros. La maniobra inicial más apropiada y efectiva para resolver esta emergencia obstétrica es la combinación de la maniobra de McRoberts (hiperflexión de los muslos de la madre sobre su abdomen) y la presión suprapúbica (presión hacia abajo y lateral sobre la sínfisis púbica para rotar el hombro anterior). La episiotomía puede facilitar la manipulación, pero por sí sola no resuelve la distocia ósea. La tracción enérgica de la cabeza fetal está contraindicada, ya que puede causar lesión del plexo braquial. La presión fúndica y la maniobra de Kristeller están contraindicadas en la distocia de hombros, ya que pueden empeorar el encajamiento del hombro. La cesárea de emergencia no es una opción para una distocia de hombros, ya que la cabeza ya ha nacido.

Question 2

Mujer de 25 años, primigesta, acude a su primer control prenatal a las 10 semanas de gestación. Refiere ser sana, sin antecedentes patológicos de importancia, no consume alcohol ni tabaco. Su pareja tiene un historial de diabetes mellitus tipo 2. Al examen físico: PA 110/70 mmHg, FC 78 lpm, peso 60 kg, talla 1.65 m. No se encuentran hallazgos relevantes. Según la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva del MINSA, ¿qué examen auxiliar es indispensable solicitar en este primer control prenatal?

Accepted Answer

Glucosa en ayunas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL, VIH, hemograma completo, urocultivo. En el primer control prenatal, según la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de la Salud Sexual y Reproductiva del MINSA, es indispensable solicitar exámenes básicos para la evaluación de la salud materna y la detección temprana de riesgos. Estos incluyen glucosa en ayunas para descartar diabetes pregestacional, grupo sanguíneo y factor Rh para identificar incompatibilidad, VDRL y VIH para detección de infecciones de transmisión sexual, hemograma completo para evaluar anemia y urocultivo para descartar infección del tracto urinario asintomática. La prueba de tolerancia oral a la glucosa se realiza entre las 24-28 semanas o antes si hay factores de riesgo, pero no es indispensable en la primera consulta sin indicación clara. El perfil tiroideo y la serología TORCH son específicos para ciertas indicaciones. La ecografía morfológica y el estudio de cariotipo fetal se realizan más adelante en la gestación o bajo indicaciones específicas. Los exámenes para trombofilias no son parte del paquete básico del primer control.

Question 3

Mujer de 22 años, primigesta, gestante de 36 semanas, acude a emergencia por fiebre de 39°C, taquicardia materna (FC 115 lpm), útero doloroso a la palpación y líquido amniótico teñido de verdoso con mal olor. El monitoreo fetal electrónico muestra taquicardia fetal persistente (FCF basal de 175 lpm) con variabilidad disminuida. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y el manejo más adecuado?

Accepted Answer

Corioamnionitis; iniciar antibióticos de amplio espectro y considerar la terminación del embarazo. La paciente presenta fiebre materna, taquicardia materna, útero doloroso a la palpación, líquido amniótico con mal olor y taquicardia fetal persistente, que son criterios diagnósticos para corioamnionitis. Esta es una infección intraamniótica que requiere tratamiento inmediato. El manejo más adecuado es iniciar antibióticos de amplio espectro de forma intravenosa (por ejemplo, ampicilina más gentamicina) para cubrir los patógenos más comunes y considerar la terminación del embarazo, ya sea por inducción o cesárea, dependiendo de las condiciones obstétricas y fetales. La endometritis puerperal ocurre después del parto. La infección del tracto urinario complicada no explica todos los síntomas, especialmente el útero doloroso y el líquido amniótico maloliente. El desprendimiento prematuro de placenta presenta dolor uterino y sangrado, pero no fiebre ni líquido amniótico maloliente como síntomas principales, y la taquicardia fetal es menos específica.

Question 4

Gestante de 24 años, G1P0, 33 semanas, con diagnóstico de amenaza de parto pretérmino (contracciones regulares con modificaciones cervicales progresivas: dilatación 2 cm, borramiento 70%). Se decide tocolisis. La paciente tiene antecedente de asma bronquial en tratamiento. ¿Cuál es el tocolítico de primera elección y cuáles son sus contraindicaciones?

Accepted Answer

Nifedipino 20 mg VO dosis de carga, luego 10-20 mg c/6h; contraindicado en hipotensión, cardiopatía, uso concurrente de sulfato de magnesio. Tocolíticos en amenaza de parto pretérmino (24-34 semanas): 1) NIFEDIPINO (bloqueador de canales de calcio) es primera elección por eficacia, costo y perfil de seguridad - dosis 20 mg VO carga, luego 10-20 mg c/4-6h por 48h. Contraindicado: hipotensión materna, cardiopatía, precaución con sulfato de magnesio (riesgo de bloqueo neuromuscular). 2) Atosiban (antagonista oxitocina): eficaz, mejor tolerado, más caro - segunda línea. 3) Indometacina: útil <32 sem por ductus arterioso prematuro y oligohidramnios si se usa >48h o en tercer trimestre tardío. 4) Beta-miméticos (salbutamol, ritodrina): efectos adversos maternos significativos, contraindicados en asma mal controlada y cardiopatía. Tocolisis máxima 48h para permitir corticoides + neuroprotección + traslado.

Question 5

Gestante de 20 años, G1P0, 6 semanas, acude por vómitos incoercibles (>10/día), pérdida de peso de 6 kg (10% del peso pregestacional), intolerancia oral total. Signos de deshidratación: mucosas secas, turgencia disminuida, FC 118 lpm. Laboratorio: Na 128 mEq/L, K 2.9 mEq/L, cetonuria 3+, TSH 0.1 mUI/L con T4 libre normal. ¿Cuál es el diagnóstico y manejo inicial?

Accepted Answer

Hiperémesis gravídica; hospitalización, hidratación EV con corrección electrolítica, antieméticos (ondansetrón/metoclopramida), tiamina. La hiperémesis gravídica se define por vómitos severos con deshidratación, pérdida de peso >5%, cetonuria y alteraciones electrolíticas. El hipertiroidismo 'gestacional' transitorio (TSH suprimida con T4 normal) es común y NO requiere tratamiento antitiroideo pues se debe a estímulo hCG sobre TSHr. Manejo: 1) Hospitalización si deshidratación severa, 2) Hidratación EV (SF o lactato de Ringer, NO dextrosa antes de tiamina), 3) TIAMINA 100 mg previa a glucosa para prevenir encefalopatía de Wernicke, 4) Corrección de K y Na, 5) Antieméticos: piridoxina+doxilamina primera línea, metoclopramida, ondansetrón (con precaución en primer trimestre por datos mixtos), 6) Avance dietético progresivo. Descartar mola hidatiforme y embarazo múltiple.

Question 6

Gestante de 27 años, G1P0, acude a emergencia por sangrado vaginal escaso y dolor hipogástrico. FUM hace 10 semanas. Ecografía transvaginal: útero con múltiples ecos intrauterinos 'en panal de abejas', sin feto ni latidos cardíacos. β-hCG 240 000 mUI/mL. Útero mayor que amenorrea. ¿Cuál es el diagnóstico y conducta?

Accepted Answer

Embarazo molar completo; legrado por aspiración, seguimiento semanal con β-hCG hasta negativización, anticoncepción por 1 año. Mola hidatiforme completa: cavidad uterina con imagen en 'panal de abejas' o 'tormenta de nieve' sin embrión, β-hCG muy elevada (>100 000 frecuentemente), útero mayor que amenorrea, hiperémesis severa, quistes tecaluteínicos. Manejo: 1) Evacuación por ASPIRACIÓN (preferido al legrado cortante por menor perforación), 2) Histerectomía si paridad satisfecha y edad >40, 3) Seguimiento con β-hCG semanal hasta negativización (<5 mUI/mL por 3 semanas consecutivas), luego mensual por 6-12 meses, 4) ANTICONCEPCIÓN EFECTIVA (hormonales o barrera) por al menos 6-12 meses para permitir seguimiento sin confusión, 5) Anti-D si Rh negativo. Vigilar enfermedad trofoblástica persistente/neoplasia trofoblástica gestacional (aumento o meseta de hCG).

Question 7

Gestante de 31 años, G2P1, 37 semanas, con diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo (prurito palmo-plantar intenso de 2 semanas, ácidos biliares totales 55 μmol/L, TGP 180 U/L). Sin otras complicaciones. ¿Cuál es la conducta más apropiada?

Accepted Answer

Iniciar ácido ursodesoxicólico y finalizar gestación a las 37 semanas por riesgo de muerte fetal intrauterina. La colestasis intrahepática del embarazo se asocia a riesgo aumentado de muerte fetal súbita intrauterina, especialmente con ácidos biliares >40 μmol/L (riesgo significativo) y >100 μmol/L (riesgo muy alto). El tratamiento farmacológico es ácido ursodesoxicólico 10-15 mg/kg/día que mejora prurito y perfil hepático (aunque impacto sobre desenlace fetal es controversial según estudios recientes). Conducta obstétrica: FINALIZAR GESTACIÓN a las 36-37 semanas con ácidos biliares ≥40, o 38-39 semanas si <40; considerar finalización a las 34-36 semanas con ácidos biliares >100 o antecedente de óbito. Vigilancia con monitoreo fetal. Vitamina K si colestasis prolongada. Recurre en 60-70% de embarazos siguientes.

7.Gestante de 31 años, G2P1, 37 semanas, con diagnóstico de colestasis intrahepática del embarazo (prurito palmo-plantar intenso de 2 semanas, ácidos biliares totales 55 μmol/L, TGP 180 U/L). Sin otras complicaciones. ¿Cuál es la conducta más apropiada?