Preguntas de Medicina Preventiva

Explicación

Con 680 tamizajes positivos y 135 lesiones verdaderamente significativas confirmadas por biopsia (120 casos de NIC 2-3 más 15 cánceres invasores), el valor predictivo positivo de la inspección visual con ácido acético es de aproximadamente 20%, cifra esperable y aceptable para una prueba de tamizaje de bajo costo aplicada a una población de baja prevalencia. En tamizaje se privilegia la sensibilidad y se tolera un valor predictivo positivo modesto siempre que exista una ruta de confirmación operativa, de modo que la prioridad de gestión es asegurar colposcopia, biopsia y triage oportunos para las mujeres con resultado positivo, así como el tratamiento con crioterapia o escisión electroquirúrgica. Sostener que la sensibilidad es inaceptable porque solo 1.6% de las tamizadas tuvo lesión confunde conceptos: ese porcentaje refleja la prevalencia detectada, y la sensibilidad no puede calcularse sin conocer los falsos negativos, dato que este diseño no aporta. Calcular una tasa de falsos positivos usando como denominador a toda la población tamizada también es metodológicamente incorrecto, pues el denominador adecuado son las mujeres sin enfermedad; además, esos positivos sin lesión son inherentes al tamizaje y resultan manejables cuando hay capacidad de triage. Finalmente, reemplazar el programa por Papanicolaou anual contradice la recomendación de la OMS y del MINSA para escenarios con recursos limitados: la citología tiene menor sensibilidad, exige infraestructura citopatológica y genera pérdidas de seguimiento, y la tendencia actual apunta más bien a incorporar pruebas moleculares de VPH.

Explicación

El cuadro corresponde a leishmaniasis cutánea andina (uta), por Leishmania peruviana, transmitida por flebótomos del género Lutzomyia, la 'manta blanca'. La prevención comunitaria se sustenta en impedir la picadura: mosquiteros de malla fina impregnados con piretroides, ya que el flebótomo es lo bastante pequeño para atravesar el mosquitero estándar; repelentes con DEET; ropa de manga larga y pantalón durante las horas crepusculares y nocturnas de mayor actividad del vector; mallas en puertas y ventanas; ordenamiento del peridomicilio; y educación sanitaria dirigida a la población agrícola expuesta. No existe vacuna disponible para uso humano, lo que refuerza el peso de estas medidas. El rociado domiciliario con DDT no forma parte de la estrategia del MINSA: el compuesto está proscrito por su persistencia ambiental y su toxicidad, y el rociado intradomiciliario rinde poco frente a un vector con hábitos peridomiciliarios y silvestres. La eutanasia masiva de perros no está indicada ni es obligatoria: el reservorio canino es determinante en la leishmaniasis visceral por Leishmania infantum, mientras que en la forma cutánea andina los reservorios reconocidos son fundamentalmente silvestres y el papel del perro es discutido; una medida así no es éticamente aceptable ni ha demostrado interrumpir la transmisión. La quimioprofilaxis con antimoniales pentavalentes en contactos familiares es inadmisible por la toxicidad cardíaca, pancreática, hepática y renal de estos fármacos, que exigen monitoreo electrocardiográfico, y porque no hay evidencia de que prevengan la infección.

Explicación

El análisis correcto se apoya en la jerarquía de controles de la salud ocupacional y ambiental: eliminar o reducir la fuente (control de emisiones de la fundición, remediación de suelos y polvo domiciliario, control de vías de exposición) tiene prioridad sobre cualquier intervención biomédica individual; sustitución, controles de ingeniería, controles administrativos y equipo de protección personal siguen en ese orden. Un programa de tamizaje anual con suplementación de calcio mide el daño y modula marginalmente la absorción, pero deja intacta la exposición, por lo que perpetúa el problema en el 48% de niños afectados. Afirmar que el tamizaje y la suplementación bastan porque la exposición al plomo sería inevitable en zonas mineras es falso y peligroso: la exposición es regulable mediante normativa de calidad del aire y suelos, fiscalización ambiental y remediación, con experiencia internacional que demuestra descensos poblacionales de plumbemia. Trasladar a toda la población como única medida efectiva es desproporcionado, sin evidencia de costo-efectividad frente al control de la fuente y con alto costo social; solo se contempla como último recurso en situaciones extremas. La quelación profiláctica con EDTA en todos los niños expuestos está contraindicada: los quelantes se reservan para plumbemias muy elevadas, tienen toxicidad renal y depletan oligoelementos, y no mejoran el desenlace neurocognitivo en niveles bajos o moderados, además de que sin control ambiental el niño se reexpone.

Explicación

La estrategia correcta es la vacunación masiva con la vacuna de virus vivo atenuado YF-17D en la población susceptible de las áreas endémicas, con expansión a las zonas de riesgo contiguas para formar un cinturón de inmunidad alrededor del brote; desde 2013-2014 la OMS y el MINSA reconocen que una sola dosis confiere protección de por vida, respetando las contraindicaciones habituales (menores de 9 meses, inmunosupresión grave, alergia anafiláctica al huevo, y valoración riesgo-beneficio en gestantes y mayores de 60 años que reciben su primera dosis). La quimioprofilaxis con ribavirina a toda la población expuesta es inválida: no existe quimioprofilaxis ni antiviral eficaz para la fiebre amarilla y el manejo del enfermo es exclusivamente de soporte. Repetir la vacunación cada 10 años en toda la población sin excepción refleja una recomendación abandonada tras demostrarse la persistencia de anticuerpos protectores con dosis única; solo se consideran dosis adicionales en situaciones puntuales de inmunocompromiso o vacunación en la primera infancia. Aplicar la vacuna únicamente a personas sintomáticas carece de sentido: la vacuna es preventiva, no terapéutica, y administrarla a un paciente ya cursando la enfermedad no modifica su evolución ni interrumpe la transmisión. Corresponde además intensificar la vigilancia epidemiológica, la investigación de casos febriles ictéricos y la protección personal frente a Haemagogus y Sabethes en el ciclo selvático.

Explicación

El cuadro corresponde a silicosis crónica, y el análisis correcto es el que aplica la jerarquía de controles de NIOSH y OSHA: primero eliminar o sustituir la fuente de sílice, luego controles de ingeniería (ventilación con extracción localizada, humidificación del corte, encapsulamiento del proceso), después controles administrativos (rotación de puestos, capacitación, vigilancia médica periódica con radiografía leída según clasificación OIT) y, en último lugar, el equipo de protección personal, sumando la notificación como enfermedad profesional y la vigilancia de los compañeros expuestos. Sostener que el respirador N95 es la medida principal y suficiente invierte esa jerarquía: el equipo de protección personal es la barrera menos efectiva porque depende del ajuste, del uso continuo y del mantenimiento, y no reduce la concentración ambiental de polvo respirable para el resto del personal. Afirmar que los corticoides revierten la silicosis es falso: la fibrosis nodular es irreversible y no existe tratamiento que la revierta; el manejo es sintomático, con rehabilitación respiratoria, descarte de tuberculosis (riesgo muy aumentado en silicóticos) y evaluación de trasplante en casos avanzados. Y plantear que solo el tamizaje con tomografía anual previene la progresión confunde detección precoz con prevención: la vigilancia identifica casos, pero sin control de la exposición la enfermedad sigue progresando.

Explicación

Ante un brote de leptospirosis posterior a inundaciones, la respuesta correcta es el paquete de intervenciones combinadas: control de roedores (principal reservorio), saneamiento ambiental, uso de equipo de protección personal en expuestos ocupacionales (recolectores, agricultores), quimioprofilaxis selectiva con doxiciclina 200 mg semanales en personas de alto riesgo y por tiempo limitado, educación para evitar el contacto con aguas contaminadas y tratamiento oportuno de los casos. Esta estrategia actúa simultáneamente sobre reservorio, vehículo de transmisión y huésped susceptible, que es lo que exige el control de una zoonosis ambiental. La vacunación masiva con vacuna recombinante antileptospira no es una alternativa válida porque no existe vacuna humana autorizada ni disponible en el Perú; las vacunas existentes son veterinarias y serovar-específicas. Clorar toda el agua superficial de la región resulta operativamente irrealizable, no modifica la infección en los roedores reservorio y no impide la exposición cutánea en campos inundados. El uso rutinario de penicilina profiláctica en toda la población carece de sustento: la profilaxis poblacional indiscriminada no ha demostrado eficacia, expone a reacciones adversas y presiona la selección de resistencia; la quimioprofilaxis con doxiciclina solo se justifica focalizada en expuestos de alto riesgo.

Explicación

Ante una exposición mucosa a sangre de una fuente HBsAg positivo y HBeAg positivo (alta carga viral e infectividad), en una persona vacunada pero sin titulación posvacunal documentada, la conducta correcta es solicitar de urgencia el anti-HBs: si el título es mayor o igual a 10 mUI/mL se considera respondedora y no requiere profilaxis; si es menor de 10 mUI/mL, o si el resultado no estará disponible dentro de las primeras 24 horas, debe administrarse inmunoglobulina hiperinmune anti-hepatitis B junto con una dosis de refuerzo de la vacuna, idealmente dentro de las 24 horas y no más allá de los 7 días. Sostener que no requiere nada porque la vacuna protege de por vida es riesgoso: si bien la memoria inmunológica suele persistir en quienes respondieron, en esta trabajadora nunca se demostró seroconversión y podría ser no respondedora, situación en la que quedaría desprotegida frente a una fuente altamente infectante. Indicar solo inmunoglobulina sin refuerzo vacunal desaprovecha la oportunidad de restablecer la inmunidad activa y duradera, que es la que protegerá en exposiciones futuras. Y el tenofovir profiláctico por 6 meses no forma parte de la profilaxis post-exposición estándar para hepatitis B: los antivirales se reservan para el tratamiento de la infección crónica o para la prevención de la transmisión vertical en gestantes con carga viral alta.

Explicación

Se trata de una gestante seronegativa (IgG e IgM negativas), es decir, susceptible y sin infección actual, con exposición ocupacional relevante por su trabajo con gatos y ganado. La conducta correcta es la prevención primaria educativa más seguimiento serológico: evitar carnes crudas o mal cocidas y embutidos artesanales, lavar cuidadosamente frutas y verduras, usar guantes al manipular tierra, arena o heces de gato y lavarse las manos después, evitar la leche no pasteurizada, no adquirir gatos nuevos ni alimentarlos con carne cruda, y repetir la serología cada trimestre para detectar precozmente una seroconversión. Indicar sulfadiazina, pirimetamina y ácido folínico es inapropiado, pues ese esquema es el tratamiento de la infección fetal confirmada a partir del segundo trimestre, con toxicidad hematológica y teratogénica, y no tiene papel profiláctico en una mujer sin infección. Administrar espiramicina durante toda la gestación tampoco corresponde: la espiramicina se inicia solo cuando se documenta seroconversión materna, para reducir la transmisión transplacentaria. Y retirar todos los gatos del entorno familiar no está justificado, ya que el riesgo proviene de los ooquistes eliminados por gatos jóvenes cazadores o alimentados con carne cruda, y las medidas higiénicas descritas controlan adecuadamente ese riesgo.

Explicación

El análisis correcto es el que señala que la desparasitación masiva periódica con albendazol reduce la carga parasitaria solo de forma temporal si no se interviene el entorno, y que la medida estructural prioritaria es el acceso a agua segura, saneamiento e higiene (estrategia WASH), complementada con desparasitación y educación sanitaria: la vivienda sin desagüe mantiene el ciclo fecal-oral de Giardia lamblia y de Ascaris lumbricoides, de modo que sin cortar la exposición la reinfección es la regla. Plantear que el tratamiento individual con albendazol resuelve el problema sanitario comunitario confunde el manejo clínico con la intervención poblacional y, además, el albendazol no es el fármaco de elección para giardiasis (metronidazol, tinidazol o nitazoxanida). Suponer que la suplementación con hierro aislada corrige la anemia desconoce que en este niño la anemia microcítica es multifactorial: pérdidas y malabsorción por parasitosis más dieta deficiente, por lo que sin desparasitar y sin mejorar el saneamiento la respuesta al hierro será parcial. Y reducir todo a hervir el agua en el domicilio, negando el rol intersectorial, ignora que los huevos de Ascaris se transmiten por suelo contaminado y manos, no solo por agua, y que la solución exige coordinación entre salud, vivienda y gobierno local.