Preguntas de Medicina Interna para el residentado médico y ENAM

Question 1

Paciente varón de 82 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2, es traído a la emergencia por deterioro cognitivo agudo de 24 horas de evolución. Presenta desorientación, lenguaje incoherente y dificultad para seguir órdenes sencillas. No hay fiebre ni signos meníngeos. SatO2 94%. Al interrogar a la familia, refieren que el paciente tomó una dosis adicional de oxibutinina para incontinencia urinaria el día previo. ¿Cuál es la conducta inicial más apropiada?

Accepted Answer

Suspender medicación anticolinérgica, investigar causas reversibles (infección, metabólicas, fármacos) y medidas no farmacológicas. El cuadro corresponde a delirium hiperactivo en anciano frágil, con factor precipitante claro (anticolinérgico). El abordaje inicial es identificar y revertir causas (fármacos deliriogénicos, infección urinaria, hipoxia, alteraciones hidroelectrolíticas) y aplicar medidas no farmacológicas (reorientación, hidratación, ambiente tranquilo). Haloperidol solo se indica si hay agitación con riesgo. La punción lumbar y RMN no son primer paso sin signos focales ni meníngeos.

Question 2

Paciente de 25 años nacida y residente de Cerro de Pasco (4,330 msnm) presenta disnea de esfuerzo progresiva, cianosis, policitemia (Hb 22 g/dL), hipertensión pulmonar y fatiga crónica. SatO2 78% en reposo. ¿Cuál es el diagnóstico y la conducta inicial?

Accepted Answer

Enfermedad de Monge (mal de montaña crónico); descenso a menor altitud, flebotomías seriadas y acetazolamida. La enfermedad de Monge o eritrocitosis excesiva de altura (mal de montaña crónico) es endémica en residentes de grandes alturas andinas (>3,000 msnm). Se caracteriza por policitemia excesiva (Hb >21 en varones, >19 en mujeres), hipoxemia, hipertensión pulmonar y síntomas neuropsiquiátricos. Tratamiento: descenso definitivo o temporal, flebotomías para Hto <60%, acetazolamida. Eisenmenger tendría cardiopatía congénita conocida.

Question 3

Varón de 50 años, natural y procedente de Puno (3,800 msnm), con antecedente de alcoholismo crónico, acude por confusión, glositis con lengua enrojecida y ulceraciones bucales, diarrea intermitente y dermatitis fotodistribuida en cuello y dorso de manos. Refiere dieta basada casi exclusivamente en maíz. ¿Cuál deficiencia vitamínica explica mejor este cuadro?

Accepted Answer

Niacina (B3). La pelagra (deficiencia de niacina/B3) se caracteriza por las 3D: dermatitis fotosensible, diarrea y demencia, más glositis y estomatitis. El consumo predominante de maíz sin nixtamalizar, común en zonas andinas, y el alcoholismo predisponen. La deficiencia de B1 da Wernicke-Korsakoff (sin dermatitis); B12 da anemia megaloblástica con neuropatía; B6 da dermatitis seborreica pero sin las 3D completas.

Question 4

Paciente de 55 años con alcoholismo crónico, ingresa por alteración del estado mental y taquipnea. Laboratorio: pH 7.28, pCO2 28, HCO3 12, Na 140, Cl 108, glucosa 65 mg/dL, cetonas séricas positivas, lactato 2.1 mmol/L, creatinina 1.0. Anion gap calculado: 20. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Cetoacidosis alcohólica. Acidosis metabólica con anion gap elevado (20) en alcohólico crónico, con glucosa normal o baja y cetonas positivas, corresponde a cetoacidosis alcohólica. Se debe a depleción de glucógeno, ayuno y oxidación de etanol que eleva NADH/NAD+ favoreciendo beta-hidroxibutirato. La CAD cursa con hiperglucemia; la acidosis láctica tipo A requiere hipoperfusión marcada; la ATR tipo 1 tiene anion gap normal.

Question 5

Varón de 65 años con cáncer de páncreas en tratamiento, presenta dolor e hinchazón súbita de pierna derecha 48 horas tras vuelo internacional. Pierna eritematosa, caliente, con signo de Homans positivo, diámetro 4 cm mayor que la contralateral. Wells score 4. ¿Cuál es la causa más probable y conducta?

Accepted Answer

Trombosis venosa profunda en contexto de triada de Virchow (estasis, hipercoagulabilidad neoplásica, inmovilización); ecografía doppler y anticoagulación. La combinación de neoplasia activa, vuelo prolongado e inmovilización activa los tres componentes de la triada de Virchow. Wells >3 = alta probabilidad de TVP. El gold standard es doppler venoso de miembro inferior y, una vez confirmado, anticoagulación (HBPM es de elección en cáncer activo, o DOAC como apixabán/edoxabán según guías actuales). La celulitis no explica el tamaño ni el contexto.

Question 6

Paciente de 30 años con tos de 3 semanas, disnea, pérdida de peso y sudoración nocturna. HIV positivo con CD4 80 cel/mm3 no adherente a TARGA. Radiografía tórax con infiltrado intersticial difuso bilateral, LDH 520, SatO2 88% en reposo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y tratamiento?

Accepted Answer

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP); trimetoprim-sulfametoxazol a dosis alta, más prednisona si PaO2 menor de 70 o gradiente A-a mayor de 35 mmHg. PCP es la infección oportunista definitoria de SIDA más común con CD4 <200. LDH elevado, patrón intersticial difuso e hipoxemia son típicos. TMP-SMX 15-20 mg/kg/día de TMP es primera línea. Corticoides si PaO2 <70 o A-a >35 mejoran mortalidad. TB miliar tendría patrón micronodular difuso y puede coexistir (se debe descartar). Reiniciar TARGA diferida 2 semanas tras iniciar tratamiento de PCP.

Question 7

Paciente de 55 años con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (HbA1c 11.2%) acude por confusión de inicio gradual en la última semana, poliuria y polidipsia. Al examen: FC 110 lpm, FR 24 rpm, PA 105/65 mmHg, mucosas secas. Glicemia 620 mg/dL, pH 7.34, bicarbonato 21 mEq/L, cetonas urinarias trazas, osmolalidad sérica 335 mOsm/kg, sodio 148 mEq/L. ¿Cuál de los siguientes hallazgos justifica hospitalización en UCI?

Accepted Answer

Osmolalidad mayor a 320 mOsm/kg con alteración del sensorio. El cuadro es estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH): hiperglucemia severa, hiperosmolalidad >320 mOsm/kg, ausencia de acidosis significativa y cetosis mínima. La alteración del sensorio se correlaciona directamente con la hiperosmolalidad y marca gravedad que requiere monitoreo intensivo. La glicemia aislada, taquicardia compensadora o HbA1c elevada no son por sí solas criterios de UCI.

Question 8

Paciente de 38 años con cefalea holocraneal intensa de inicio súbito ('la peor de mi vida'), vómitos y rigidez de nuca. TC sin contraste: sin sangrado visible. ¿Cuál es el siguiente paso?

Accepted Answer

Punción lumbar buscando xantocromía o glóbulos rojos que no disminuyen entre tubos. La cefalea en trueno obliga a descartar hemorragia subaracnoidea (HSA). La TC tiene sensibilidad >95% en las primeras 6 horas, pero disminuye después. Si la TC es negativa y persiste sospecha, la punción lumbar buscando xantocromía (desde 6-12h) o eritrocitos que no se aclaran entre tubos es el estándar. La angio-TC se agrega si se confirma HSA. Alta es un error potencialmente fatal.

Question 9

Paciente de 60 años con disnea progresiva en 6 meses, tos seca y dedos en palillo de tambor. No fumador. Crepitantes basales tipo velcro. TC de alta resolución: patrón reticular periférico, en panal de abeja basal y subpleural, sin vidrio esmerilado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y su manejo?

Accepted Answer

Neumonía intersticial usual (FPI); antifibróticos (pirfenidona o nintedanib), referencia a trasplante pulmonar. El patrón TCAR con panal subpleural-basal, sin vidrio esmerilado, es típico de UIP/FPI. Los antifibróticos (pirfenidona, nintedanib) enlentecen el declive funcional y son el estándar. La sarcoidosis estadio IV tiene fibrosis hiliar con patrón diferente. La NH tiene vidrio esmerilado y antecedente de exposición. Los corticoides NO benefician en FPI y pueden empeorar el pronóstico.

Preguntas de Medicina Interna

2.Paciente de 25 años nacida y residente de Cerro de Pasco (4,330 msnm) presenta disnea de esfuerzo progresiva, cianosis, policitemia (Hb 22 g/dL), hipertensión pulmonar y fatiga crónica. SatO2 78% en reposo. ¿Cuál es el diagnóstico y la conducta inicial?

6.Paciente de 30 años con tos de 3 semanas, disnea, pérdida de peso y sudoración nocturna. HIV positivo con CD4 80 cel/mm3 no adherente a TARGA. Radiografía tórax con infiltrado intersticial difuso bilateral, LDH 520, SatO2 88% en reposo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y tratamiento?

8.Paciente de 38 años con cefalea holocraneal intensa de inicio súbito ('la peor de mi vida'), vómitos y rigidez de nuca. TC sin contraste: sin sangrado visible. ¿Cuál es el siguiente paso?