Preguntas de Hematología para el residentado médico y ENAM

Question 1

Varón de 60 años consulta por leucocitosis asintomática detectada en chequeo rutinario. Examen: esplenomegalia de 5 cm bajo reborde costal. Laboratorio: Hb 11.8 g/dL, leucocitos 85,000/µL con desviación izquierda (mielocitos, metamielocitos, basófilos aumentados), plaquetas 620,000/µL. Fosfatasa alcalina leucocitaria disminuida. ¿Cuál es el estudio diagnóstico de elección?

Accepted Answer

FISH o PCR para cromosoma Philadelphia (BCR-ABL1). El cuadro es altamente sugestivo de leucemia mieloide crónica (leucocitosis con toda la serie granulocítica, basofilia, FAL disminuida, esplenomegalia); la detección de BCR-ABL1 por FISH o PCR confirma el diagnóstico y guía el tratamiento con inhibidores de tirosina quinasa. La biopsia medular complementa pero no es primer paso. JAK2 V617F se busca en policitemia vera y otros NMP Philadelphia-negativos. El inmunofenotipo es útil en leucemias agudas y síndromes linfoproliferativos.

Question 2

Mujer de 68 años, sin antecedentes relevantes, acude por dolor lumbar persistente de 4 meses y fatiga. Examen físico: palidez marcada. Laboratorio: Hb 8.5 g/dL, creatinina 2.3 mg/dL, calcio 11.8 mg/dL, proteínas totales 9.8 g/dL con gap anión proteico elevado. Radiografía de cráneo muestra lesiones líticas en sacabocados. ¿Cuál es el estudio diagnóstico inicial más apropiado?

Accepted Answer

Electroforesis de proteínas séricas con inmunofijación. El cuadro CRAB (hipercalcemia, insuficiencia Renal, Anemia, lesiones óseas) con hiperproteinemia sugiere mieloma múltiple; la electroforesis con inmunofijación detecta el componente monoclonal (pico M) y es la prueba inicial. La biopsia ósea no es el primer paso. La gammagrafía con Tc-99m es poco sensible en mieloma por falta de actividad osteoblástica. Fosfatasa alcalina y PSA orientan a metástasis óseas de próstata, menos probables en mujer con hipergammaglobulinemia.

Question 3

Mujer de 40 años recibe transfusión de concentrado de glóbulos rojos por anemia severa postquirúrgica. A los 10 minutos presenta dolor lumbar intenso, fiebre 39°C, escalofríos, hipotensión 80/50 y orina oscura. ¿Cuál es la acción inmediata más apropiada?

Accepted Answer

Detener la transfusión, mantener vía con solución salina y enviar muestra al banco de sangre. El cuadro corresponde a reacción hemolítica aguda transfusional (incompatibilidad ABO), emergencia médica. La conducta inmediata es detener la transfusión, mantener acceso venoso con SSN y enviar bolsa, filtro y muestras al banco. Las reacciones alérgicas leves (urticaria) se manejan con antihistamínico sin detener. El paracetamol se usa en reacción febril no hemolítica, solo tras descartar hemólisis. Disminuir velocidad está contraindicado ante sospecha de hemólisis.

Question 4

Varón de 62 años, fumador de 40 paquetes-año, acude por fatiga progresiva, prurito post-ducha y cefalea de 3 meses de evolución. Al examen: plétora facial, esplenomegalia de 3 cm bajo reborde costal. Laboratorio: Hb 19.2 g/dL, Hto 58%, leucocitos 13,500/µL, plaquetas 520,000/µL, eritropoyetina sérica disminuida. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Policitemia vera. La combinación de eritrocitosis absoluta, esplenomegalia, prurito acuagénico y eritropoyetina suprimida son criterios clásicos de policitemia vera (neoplasia mieloproliferativa con mutación JAK2 V617F en >95%). La policitemia secundaria cursa con eritropoyetina elevada. La eritrocitosis de altura requiere residencia crónica en altura y no cursa con esplenomegalia. El síndrome de Gaisböck es una pseudopolicitemia por hemoconcentración sin masa eritrocitaria aumentada.

Question 5

Mujer de 50 años, con antecedente de poliposis intestinal, consulta por fatiga progresiva. Laboratorio: Hb 9.5 g/dL, VCM 108 fL, plaquetas 180,000/µL, leucocitos 4,200/µL con neutrófilos hipersegmentados. Vitamina B12 sérica 120 pg/mL (normal >200), folato normal, LDH 650 U/L. ¿Cuál es la prueba más útil para determinar la etiología?

Accepted Answer

Anticuerpos anti-factor intrínseco y anti-células parietales. La deficiencia de B12 con anemia macrocítica megaloblástica en adulto sugiere anemia perniciosa (gastritis atrófica autoinmune); los anticuerpos anti-factor intrínseco (específicos) y anti-células parietales (sensibles) confirman el diagnóstico. La biopsia medular solo se indica si se sospecha síndrome mielodisplásico. La electroforesis de hemoglobina evalúa hemoglobinopatías (microcíticas). El Coombs descarta hemólisis autoinmune, no megaloblástica.

Question 6

Mujer de 45 años con antecedente de trombosis venosa profunda idiopática hace 1 año, completó 6 meses de anticoagulación. Actualmente asintomática. Estudio de trombofilia: mutación Factor V Leiden heterocigota. ¿Cuál es la conducta más apropiada?

Accepted Answer

Anticoagulación extendida indefinida con evaluación periódica de riesgo-beneficio. La TVP idiopática con trombofilia hereditaria y sin factor de riesgo transitorio tiene alto riesgo de recurrencia (>5%/año), por lo que se recomienda anticoagulación extendida con reevaluación anual del balance riesgo-beneficio. Suspender con solo profilaxis situacional deja al paciente sin protección. Tres meses adicionales son arbitrarios e insuficientes. La aspirina reduce recurrencia solo 30% vs 80-90% de la anticoagulación completa.

Question 7

Varón de 70 años consulta por fatiga y disnea de esfuerzo de 6 meses. Examen: palidez, sin adenopatías. Laboratorio: Hb 9.0 g/dL, VCM 78 fL, HCM 25 pg, ferritina 250 ng/mL, saturación transferrina 18%, VSG 85 mm/h, PCR elevada, creatinina 1.1 mg/dL. Colonoscopía reciente normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Anemia de enfermedad crónica (inflamatoria). La anemia normo-microcítica con ferritina normal/elevada (reactante de fase aguda), saturación de transferrina baja, VSG y PCR elevadas, sin pérdida sanguínea demostrable, corresponde a anemia de enfermedad crónica por bloqueo del hierro en macrófagos mediado por hepcidina. La ferropénica tendría ferritina <30 y saturación <16%. La talasemia tiene HbA2 elevada y hierro normal. La sideroblástica muestra sideroblastos en anillo en médula.

Question 8

Varón de 28 años, afrodescendiente, consulta por dolor abdominal intenso y dolor óseo generalizado tras viaje a Puno (3827 msnm). Antecedente de episodios similares. Laboratorio: Hb 7.5 g/dL, reticulocitos 12%, LDH 900 U/L. Frotis periférico: células falciformes. ¿Cuál es el manejo agudo más apropiado?

Accepted Answer

Hidratación endovenosa generosa, analgesia opioide y oxígeno suplementario. La crisis vasooclusiva de anemia falciforme se desencadena por hipoxia (altura), deshidratación, infección o estrés. El manejo es hidratación, analgesia adecuada (usualmente opioides) y oxígeno si hay hipoxemia. La transfusión de intercambio se reserva para síndrome torácico agudo severo, ACV o secuestro. Corticoides pueden prolongar la crisis. La esplenectomía no es tratamiento agudo; los falcémicos suelen tener autoesplenectomía.

Question 9

Varón de 40 años con VIH mal controlado (CD4 50/µL) consulta por adenopatías cervicales progresivas, fiebre, pérdida de peso. Biopsia ganglionar: linfoma difuso de células grandes B con EBV+. Estadiaje: enfermedad estadio IV con compromiso de médula ósea. ¿Cuál es la estrategia terapéutica inicial más apropiada?

Accepted Answer

R-EPOCH ajustado por dosis junto con terapia antirretroviral. El linfoma asociado a VIH (DLBCL) se trata con R-EPOCH ajustado por dosis junto con TARGA, con profilaxis de infecciones oportunistas, obteniendo tasas de curación cercanas a pacientes no-VIH. La radioterapia sola es insuficiente en enfermedad diseminada. R-CHOP es alternativa válida pero R-EPOCH ajustado muestra mejor pronóstico en pacientes con inmunosupresión profunda. Solo TARGA no trata el linfoma activo agresivo.

Question 10

Mujer de 60 años presenta, 7 días después de cirugía ortopédica, disminución brusca de plaquetas de 280,000 a 55,000/µL. Recibió profilaxis con heparina no fraccionada. No hay sangrado activo pero presenta necrosis cutánea en sitio de inyección. ¿Cuál es la conducta más apropiada?

Accepted Answer

Suspender inmediatamente la heparina y anticoagular con argatrobán o fondaparinux. La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) tipo II, mediada por anticuerpos anti-factor 4 plaquetario, requiere suspender toda heparina (incluso lavados) e iniciar anticoagulante alternativo como argatrobán, bivalirudina o fondaparinux. La transfusión de plaquetas está contraindicada (empeora trombosis). La HBPM tiene reactividad cruzada y está contraindicada. Los corticoides no son tratamiento estándar para HIT.

Preguntas de Hematología

3.Mujer de 40 años recibe transfusión de concentrado de glóbulos rojos por anemia severa postquirúrgica. A los 10 minutos presenta dolor lumbar intenso, fiebre 39°C, escalofríos, hipotensión 80/50 y orina oscura. ¿Cuál es la acción inmediata más apropiada?

6.Mujer de 45 años con antecedente de trombosis venosa profunda idiopática hace 1 año, completó 6 meses de anticoagulación. Actualmente asintomática. Estudio de trombofilia: mutación Factor V Leiden heterocigota. ¿Cuál es la conducta más apropiada?

10.Mujer de 60 años presenta, 7 días después de cirugía ortopédica, disminución brusca de plaquetas de 280,000 a 55,000/µL. Recibió profilaxis con heparina no fraccionada. No hay sangrado activo pero presenta necrosis cutánea en sitio de inyección. ¿Cuál es la conducta más apropiada?