Preguntas de Dermatología para el residentado médico y ENAM

Question 1

Varón de 45 años, natural de Cusco (3400 m), trabajador agrícola, acude por lesiones cutáneas de 3 meses de evolución. Al examen físico se observan múltiples nódulos eritemato-violáceos angiomatoides en extremidades inferiores, algunos sangrantes al roce. Refiere fiebre intermitente y artralgias previas hace 4 meses que cedieron espontáneamente. Hemograma: anemia leve (Hb 10.5 g/dL), leucocitosis moderada. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Fase eruptiva de bartonelosis (verruga peruana). La presentación en paciente andino con antecedente de fase aguda febril hemolítica (fiebre de Oroya) seguida meses después de nódulos angiomatoides sangrantes es clásica de la fase eruptiva de la bartonelosis (Bartonella bacilliformis), endémica en valles interandinos del Perú. El Kaposi clásico es raro en jóvenes andinos y sus lesiones son placas violáceas no pediculadas. La angiomatosis bacilar (B. henselae/quintana) ocurre en inmunosuprimidos (VIH). El granuloma piógeno es usualmente único y postraumático, no múltiple con fase febril previa.

Question 2

Paciente de 72 años con hipertensión y enfermedad renal crónica estadio 3 presenta, 10 días después de iniciar alopurinol por hiperuricemia, exantema morbiliforme generalizado que progresa a lesiones en diana atípicas con desprendimiento epidérmico en el 18% de la superficie corporal y compromiso de mucosa oral y ocular. Fiebre 39°C, transaminasas elevadas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y la conducta inmediata más apropiada?

Accepted Answer

Superposición Stevens-Johnson/NET; suspender alopurinol e internar en unidad de quemados. Desprendimiento epidérmico entre 10% y 30% con compromiso mucoso define superposición SJS/NET; el alopurinol es uno de los fármacos de mayor riesgo (especialmente en HLA-B*58:01). El manejo exige suspensión inmediata del fármaco y traslado a unidad especializada (quemados/UCI). DRESS presenta eosinofilia marcada y linfadenopatía sin despegamiento extenso. La PEAG muestra pústulas estériles no foliculares sin despegamiento mucoso amplio. El eritema multiforme mayor por VHS rara vez supera 10% de desprendimiento y no se asocia a alopurinol.

Question 3

Mujer de 42 años presenta en mejillas máculas hiperpigmentadas simétricas pardo-grisáceas de 1 año, agravadas tras exposición solar y uso de anticonceptivos orales. La lámpara de Wood muestra intensificación no uniforme del pigmento. ¿Cuál es la interpretación dermatoscópica/clínica y la indicación terapéutica inicial más apropiada?

Accepted Answer

Melasma de patrón mixto; fotoprotección estricta, suspender anticonceptivo estrogénico y triple fórmula de Kligman. La intensificación no uniforme en Wood indica componente epidérmico y dérmico (melasma mixto). El tratamiento de primera línea es fotoprotección rigurosa, retirar factores hormonales y fórmula de Kligman (hidroquinona + tretinoína + corticoide suave) por tiempo limitado. El láser como primera línea tiene alto riesgo de recidiva e hiperpigmentación rebote. La hiperpigmentación postinflamatoria tiene antecedente de inflamación previa. La ocronosis es una complicación del uso crónico de hidroquinona, no su indicación.

Question 4

Mujer de 24 años con fototipo III presenta en zona T eritema persistente, telangiectasias y pápulo-pústulas sin comedones, que empeoran con calor, alcohol y alimentos picantes. Previamente diagnosticada como “acné del adulto” sin respuesta a peróxido de benzoilo ni doxiciclina a dosis altas por 3 meses. ¿Cuál es la interpretación diagnóstica más probable y el tratamiento dirigido apropiado?

Accepted Answer

Rosácea papulopustulosa; ivermectina tópica al 1% y/o doxiciclina en dosis submicrobiana. La ausencia de comedones, los desencadenantes vasomotores y las telangiectasias con pápulo-pústulas orientan a rosácea, no acné. La ivermectina tópica (actúa sobre Demodex e inflamación) y la doxiciclina en dosis antiinflamatoria (40 mg modificada) son tratamientos dirigidos de primera línea. La isotretinoína estándar se reserva para rosácea refractaria. Los corticoides tópicos empeoran la dermatitis perioral y la rosácea. El lupus cutáneo no produce pústulas y muestra fotosensibilidad con bordes infiltrados.

Question 5

Varón de 62 años con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada presenta placa eritemato-violácea de bordes bien definidos en dorso nasal de 2 meses, con progresión lenta, prurito leve y ausencia de respuesta a corticoide tópico. La biopsia revela granulomas no caseificantes con células gigantes multinucleadas y escasos linfocitos. La coloración de Ziehl-Neelsen y cultivo de hongos son negativos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Sarcoidosis cutánea (lupus pernio). El lupus pernio es la forma cutánea característica de sarcoidosis, con placas violáceas infiltradas en nariz/mejillas, biopsia con granulomas no caseificantes (“granulomas desnudos”) y tinciones para microorganismos negativas. El lupus vulgar muestra granulomas caseificantes y suele tener BAAR o PCR positiva. El granuloma anular tiene histología con mucina y necrobiosis, no granulomas sarcoidales. La leishmaniasis mostraría amastigotes o historia epidemiológica y granulomas con necrosis.

Question 6

Mujer de 34 años, residente en Lima, consulta por úlcera indolora de bordes indurados y fondo limpio en pantorrilla derecha de 6 semanas de evolución. Viajó a Madre de Dios hace 4 meses por trabajo. No fiebre. Examen: adenopatía inguinal ipsilateral no dolorosa. Frotis por aposición muestra amastigotes intracelulares. ¿Qué hallazgo adicional obligaría a descartar compromiso mucoso y modificar el esquema terapéutico?

Accepted Answer

Presencia de obstrucción nasal persistente o epistaxis. En leishmaniasis adquirida en selva peruana debe sospecharse L. (V.) braziliensis, con riesgo de leishmaniasis mucocutánea (espundia) incluso años después. La obstrucción nasal o epistaxis son signos precoces que obligan a evaluación ORL y esquema prolongado con antimoniales pentavalentes o anfotericina. La cicatrización parcial es común y no modifica conducta. La vacunación no influye. Una Montenegro negativa inicial puede ocurrir en lesiones tempranas, pero no determina terapia.

Question 7

Varón de 50 años, agricultor en Piura, presenta placa verrucosa crónica en dorso de pie derecho de 2 años de evolución, con nódulos satélites y supuración intermitente. Refiere trauma con espina vegetal previo. Biopsia: hiperplasia pseudoepiteliomatosa con microabscesos y cuerpos escleróticos (células de Medlar) pardo-amarillentos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Accepted Answer

Cromoblastomicosis. Los cuerpos escleróticos o células fumagoides son patognomónicos de cromoblastomicosis, micosis subcutánea por hongos dematiáceos (Fonsecaea pedrosoi), frecuente en agricultores de zonas tropicales. La esporotricosis fija muestra granulomas supurativos sin células fumagoides y más comúnmente patrón linfangítico. El micetoma presenta granos fúngicos y fístulas múltiples. La paracoccidioidomicosis cutánea muestra células en timón o mariposa en microscopía, no cuerpos escleróticos.

Question 8

Paciente de 68 años con antecedente de exposición solar crónica presenta en cuero cabelludo múltiples pápulas y placas eritemato-descamativas ásperas de 2–5 mm. Una lesión ha desarrollado nódulo indurado de 1 cm con ulceración central en las últimas semanas. ¿Cuál es la interpretación clínica más apropiada?

Accepted Answer

Queratosis actínicas con progresión a carcinoma epidermoide invasor. Las queratosis actínicas son precursoras del carcinoma epidermoide (CEC); la aparición de un nódulo indurado con ulceración sobre un campo de cancerización sugiere progresión a CEC invasor y requiere biopsia y escisión. Las queratosis seborreicas son lesiones pardas céreas, no escamosas ásperas actínicas. El basocelular nodular es perlado y telangiectásico, no sobre áreas ásperas múltiples. El eccema infectado cursa con exudado purulento difuso, no con nódulo indurado aislado.

Question 9

Mujer de 29 años, 22 semanas de gestación, presenta vesículas y ampollas tensas muy pruriginosas en abdomen que iniciaron alrededor del ombligo y se extienden a extremidades. La inmunofluorescencia directa muestra depósito lineal de C3 a lo largo de la membrana basal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable y el riesgo fetal más relevante?

Accepted Answer

Penfigoide gestacional; riesgo de prematuridad y bajo peso al nacer. El depósito lineal de C3 en membrana basal en gestante con ampollas periumbilicales define penfigoide gestacional (herpes gestationis). Se asocia a mayor riesgo de prematuridad y recién nacidos pequeños para edad gestacional; hasta 10% de neonatos presentan lesiones transitorias. PUPPP respeta el ombligo y no tiene IFD positiva. La colestasis no produce ampollas. La dermatitis herpetiforme muestra depósitos granulares de IgA en papilas dérmicas y no es propia del embarazo.