Preguntas de Cirugía General

Explicación

La paciente presenta un cuadro clínico altamente sugestivo de cáncer colorrectal, específicamente un tumor rectal, con síntomas de obstrucción parcial, sangrado y anemia ferropénica. El tacto rectal confirma una masa rectal. Para la estadificación locorregional del cáncer de recto, la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de pelvis con contraste es el estudio de elección, ya que proporciona la mejor resolución para evaluar la profundidad de la invasión tumoral a través de la pared rectal, el compromiso de los márgenes de resección circunferencial y la afectación de ganglios linfáticos perirrectales, información crucial para planificar la neoadyuvancia y la cirugía. La tomografía computarizada es útil para la estadificación a distancia (metástasis). Los marcadores tumorales como el CEA son útiles para el seguimiento post-tratamiento, pero no para el diagnóstico ni la estadificación inicial. La ecografía abdominal tiene poca utilidad en la estadificación del cáncer de recto.

Explicación

El mecanismo principal es la deficiencia de sales biliares por pérdida de la capacidad de reabsorción del íleon distal. El íleon terminal es el único segmento con transportadores específicos para las sales biliares conjugadas y para el complejo factor intrínseco-vitamina B12; su resección interrumpe la circulación enterohepática y agota el pool de sales biliares, con lo que la formación de micelas se vuelve insuficiente y aparece esteatorrea con malabsorción de vitaminas liposolubles, entre ellas la vitamina K, cuya carencia explica el tiempo de protrombina prolongado, y de vitamina D, que justifica el calcio sérico bajo. La pérdida del sitio de absorción del complejo con factor intrínseco explica la vitamina B12 de 90 pg/mL y la anemia macrocítica. Atribuir el cuadro a insuficiencia pancreática exocrina secundaria a la resección intestinal es incorrecto, ya que la secreción de lipasa y colipasa depende del páncreas, no del íleon, y no se altera por una resección intestinal. La hipersecreción gástrica de ácido puede observarse transitoriamente en resecciones extensas y contribuir a inactivar la lipasa, pero no es el mecanismo dominante tras una resección ileal de 80 cm y no explica el déficit de vitamina B12. El sobrecrecimiento bacteriano tampoco es la respuesta: cuando ocurre en la enfermedad de Crohn se localiza en el intestino delgado, no de manera exclusiva en el colon, y actúa como factor agravante, mientras que el defecto primario sigue siendo la pérdida de la función ileal específica.

Explicación

Se trata de un carcinoma de células escamosas de labio inferior, confirmado por biopsia, en estadio temprano (lesión de 1.5 cm, invasión dérmica de 3 mm, sin adenopatías palpables) en un agricultor de la sierra con daño actínico crónico. La conducta correcta es la resección quirúrgica amplia con márgenes libres de 4 a 6 mm y reconstrucción del defecto (resección en cuña o cirugía micrográfica de Mohs según localización y tamaño), pues ofrece tasas de curación superiores al 90% y permite el estudio histológico completo de márgenes, profundidad e invasión perineural, datos que definen la necesidad de adyuvancia. La crioterapia con nitrógeno líquido y seguimiento clínico es inaceptable ante un carcinoma invasor ya documentado: no permite control histológico de márgenes y solo se admite en queilitis actínica o lesiones premalignas superficiales. La radioterapia externa como tratamiento único de primera línea se reserva para pacientes no operables, lesiones irresecables o cuando la cirugía comprometería gravemente la función, y se emplea como adyuvante ante márgenes positivos o invasión perineural, no como primera opción en una lesión pequeña y resecable. La quimioterapia sistémica neoadyuvante con cisplatino y 5-fluorouracilo corresponde a enfermedad localmente avanzada irresecable o metastásica, y aquí implicaría toxicidad injustificada y retraso del tratamiento curativo. Corresponde además indicar fotoprotección estricta y vigilancia dermatológica periódica.

Explicación

El paciente cursa con shock hemorrágico (presión arterial de 90/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 130 lpm) y hemoperitoneo masivo demostrado por evaluación ecográfica focalizada positiva en los espacios perihepático, periesplénico y pélvico. La conducta inmediata correcta es la laparotomía exploradora de urgencia: en trauma abdominal cerrado, la combinación de inestabilidad hemodinámica con ecografía positiva constituye indicación quirúrgica absoluta, bajo principios de cirugía de control de daños, sin estudios adicionales que retrasen el control del sangrado. Realizar una tomografía de abdomen y pelvis con contraste antes de operar está contraindicado en el paciente inestable, porque el traslado y la adquisición de imágenes consumen tiempo crítico y la tomografía solo tiene lugar en pacientes estables o estabilizados. La angioembolización percutánea selectiva es una alternativa válida para lesiones esplénicas o hepáticas en pacientes estables o respondedores transitorios y en centros con disponibilidad inmediata de hemodinamia, condiciones que no se cumplen aquí. Administrar 2 litros de cristaloides y reevaluar en 30 minutos es inadecuado: la reanimación aislada sin control quirúrgico de la hemorragia agrava la coagulopatía traumática por dilución, hipotermia y acidosis; la reposición debe ser hemostática, con hemoderivados, y realizarse en paralelo al traslado a sala de operaciones.

Explicación

Los hallazgos citológicos descritos —núcleos agrandados con pseudoinclusiones intranucleares, ranuras nucleares, cromatina en vidrio esmerilado y disposición en empedrado— constituyen los criterios diagnósticos clásicos del carcinoma papilar de tiroides, la neoplasia tiroidea más frecuente (más del 80% de los casos), congruente además con un nódulo hipoecogénico con microcalcificaciones clasificado como TIRADS 5. Por tanto, la respuesta correcta es la categoría Bethesda VI (maligno) con diagnóstico de carcinoma papilar, que conlleva un riesgo de malignidad superior al 97% e indica manejo quirúrgico (tiroidectomía total o lobectomía según extensión y factores de riesgo). La categoría Bethesda IV, neoplasia folicular, describe muestras con celularidad folicular en microfolículos y escaso coloide, sin las alteraciones nucleares señaladas, y el carcinoma folicular no puede diagnosticarse por punción porque requiere demostrar invasión capsular o vascular en la histología definitiva. La categoría Bethesda III, atipia de significado indeterminado con repetición de la punción, aplica a atipias focales o insuficientes para caracterizar la lesión, lo que no ocurre ante criterios nucleares tan específicos. La categoría Bethesda II, benigno con seguimiento ecográfico, corresponde a bocio coloide o tiroiditis y sería un error grave frente a esta citología.

Explicación

La paciente presenta colelitiasis sintomática: cólico biliar típico (dolor en hipocondrio derecho irradiado a la espalda, posprandial graso, autolimitado), sin fiebre, con Murphy negativo, leucocitos normales, bilirrubinas y fosfatasa alcalina normales, y ecografía con cálculos sin signos inflamatorios. El manejo de elección es la colecistectomía laparoscópica electiva programada, que resuelve definitivamente el cuadro y previene complicaciones (colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis biliar). El ácido ursodesoxicólico a largo plazo se reserva excepcionalmente para pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo y cálculos pequeños de colesterol no calcificados con vesícula funcionante, y tiene baja eficacia y alta recurrencia tras suspenderlo. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica urgente se indica ante sospecha de coledocolitiasis o colangitis (ictericia, bilirrubinas y fosfatasa alcalina elevadas, vía biliar dilatada), hallazgos ausentes en este caso; realizarla aquí expondría innecesariamente al riesgo de pancreatitis post-procedimiento. El seguimiento clínico sin intervención hasta una nueva crisis es inadecuado, ya que la litiasis sintomática recidiva en la mayoría de los pacientes y una proporción relevante progresa a complicaciones que obligan a cirugía en condiciones menos favorables.

Explicación

El diagnóstico es hernia inguinal estrangulada y la conducta es cirugía de urgencia inmediata. Lo definen la tumoración irreductible con pérdida de la tos-impulso, el dolor intenso persistente por más de 4 horas, los signos inflamatorios locales (induración, eritema, calor) y los síntomas obstructivos con náuseas y vómitos: el conjunto traduce compromiso vascular del contenido herniario con isquemia y riesgo de necrosis, perforación y sepsis. Se distingue de la hernia incarcerada, que es irreductible pero mantiene la viabilidad del contenido; por ello, intentar la reducción manual con taxis y diferir la cirugía está formalmente contraindicado ante sospecha de estrangulación, pues puede introducir asa necrótica en la cavidad abdominal y provocar peritonitis o reducción en masa. La hipótesis de hematoma de la reparación previa con ecografía y observación no es sostenible, ya que un hematoma quirúrgico no aparece 5 años después del procedimiento ni cursa con este dolor progresivo y eritema. La linfadenitis inguinal aguda tratada con antibióticos empíricos tampoco corresponde: no explica la pérdida de la tos-impulso ni los vómitos, y suele acompañarse de una puerta de entrada infecciosa distal en el miembro o el periné. Cualquier demora diagnóstica en este escenario aumenta la probabilidad de resección intestinal.

Explicación

La hernia de Spiegel se define anatómicamente por emerger a través de la aponeurosis del músculo transverso del abdomen en la línea semilunar (línea de Spiegel), lateral al borde del músculo recto abdominal, típicamente por debajo de la línea arcuata donde la fascia posterior es más débil. Al quedar cubierta por la aponeurosis del oblicuo externo, se comporta como hernia interparietal y puede ser difícil de palpar, motivo por el cual la ecografía o la tomografía confirman el diagnóstico; su cuello estrecho conlleva riesgo elevado de incarceración, por lo que se recomienda reparación quirúrgica. La salida a través del hiato esofágico del diafragma corresponde a la hernia hiatal (por deslizamiento o paraesofágica), un defecto diafragmático sin relación con la pared abdominal anterolateral. La emergencia por el triángulo lumbar de Petit define la hernia lumbar inferior (la superior es la de Grynfeltt), que se manifiesta en el flanco posterior y no en la pared abdominal inferior paraumbilical. La salida por el foramen obturador del hueso coxal corresponde a la hernia obturatriz, propia de mujeres ancianas y delgadas, que suele presentarse como obstrucción intestinal con dolor irradiado a la cara medial del muslo (signo de Howship-Romberg).

Explicación

El diagnóstico más probable es apendicitis aguda. El cuadro reúne la secuencia clásica de Murphy: anorexia y dolor periumbilical visceral que migra a la fosa iliaca derecha al comprometerse el peritoneo parietal, con náuseas y vómito posteriores al dolor, febrícula, McBurney y Blumberg positivos, signo del psoas sugerente de apéndice retrocecal, leucocitosis de 14,500/mm³ con desviación izquierda y proteína C reactiva elevada; esto configura un puntaje de Alvarado alto que indica apendicectomía sin necesidad de estudios adicionales prolongados. El divertículo de Meckel complicado es raro en el adulto y se expresa habitualmente como hemorragia digestiva baja, obstrucción o invaginación, sin el patrón migratorio característico, y suele ser un hallazgo intraoperatorio. La adenitis mesentérica se observa principalmente en niños y adolescentes, típicamente precedida por infección respiratoria viral, con dolor menos localizado, sin verdaderos signos de irritación peritoneal y de curso autolimitado. La ileítis terminal por Yersinia puede simular una apendicitis, pero cursa con diarrea, evolución más subaguda o recurrente y antecedente epidemiológico alimentario, y el engrosamiento ileal con apéndice normal se demuestra por imagen.